خانواده کاندیدا ماکارین، یک زن 86 ساله که در سال 2021 جسد در کف اتاق اورژانس در بیمارستان عمومی لیکشور پیدا شد، از آژانسی که بر مراقبت‌های بهداشتی در جزیره غربی مونترال نظارت می‌کند شکایت کرده‌اند.
در این دادخواست همچنین از یک پزشک و پرستار اورژانس در دریاچه به عنوان متهم نام برده شده است.
در دادخواستی که سال گذشته ارائه شد، آمده است: “خدمات پزشکی و مراقبت های ارائه شده به مادر شاکیان در طول اقامت او در بخش اورژانس بیمارستان به شدت ناکافی بود و باعث حوادث تجمعی قابل توجهی شد که منجر به مرگ قابل اجتناب شد.”
پس از مرگ او، کارکنان بیمارستان تنها به خانواده ماکارینا اطلاع دادند که او بر اثر ایست قلبی درگذشته است. بیمارستان به خانواده نگفت جسد ماکارینو در کف یک بخش انزوا در اورژانس پیدا شد که توسط سرپرستان به عنوان مشکل‌دار علامت‌گذاری شده بود.
در شب قبل از تشییع جنازه ماکارینا، فرزندان ماکارینا با پدرش برخورد کردند خبر CBC News درباره یک بیمار ناشناس که در این اتاق درگذشت. آنها به سرعت متوجه شدند که داستان مربوط به مادرشان است.
در این دادخواست آمده است: «کارکنان بیمارستان به طور عمدی و داوطلبانه اطلاعات مهمی را از خانواده پنهان کردند.
در این دادخواست آمده است: «بنابراین کارمندان متهم به اشتباه و سهل انگاری موارد مربوطه را که منجر به فوت مادرشان شده است، به شاکیان اعلام نکرده اند.
آژانس حفاظت از سلامت – هنر مرکز یکپارچه دانشگاه مونترال برای سلامت و خدمات اجتماعی (CIUSSS) – یک ماه پس از مرگش بیانیه ای صادر کرد که در آن به خاطر آنچه که خوانده بود عذرخواهی کرد “اتصالات ناقص” با خانواده.
این دعوا به چندین نقص در مراقبت اشاره دارد
ماکارینا ساعاتی پس از بستری شدن در بیمارستان به دلیل نارسایی تنفسی در فوریه 2021 درگذشت.
مرده او روی زمین کنار تخت یکی از سه اتاق فشار منفی در اورژانس که در آن زمان برای بیماران مشکوک به کووید-19 استفاده می شد، پیدا شد.
در هفته‌های قبل از مرگ ماکارینا، پرستاران چندین بار به سرپرستان در مورد دشواری دید مستقیم به این اتاق‌ها هشدار داده بودند که نظارت بر بیماران را دشوار می‌کرد.
از آن زمان، خانواده برای دریافت پاسخ های قطعی تر مبارزه کرده اند. آنها را به سمت الف هل دادند تحقیقات پزشکی قانونیاما در نهایت آن را پیدا کرد نتایج از دست رفته است. بعد از پزشکی قانونی رد برای بازگشایی تحقیقات، آنها پرونده کامل پزشکی مادرشان را درخواست کردند و از آن و گزارش پزشکی قانونی برای ساختن پرونده خود استفاده کردند.
این دادخواست چندین ادعا در مورد کمبودهای مراقبت از ماکارینا در طول اقامت کوتاه او در Lakeshore در روز مرگ او دارد، از جمله:
- بر اساس تشخیص اولیه، هر 15 دقیقه او را بررسی نکنید.
- عدم بررسی کافی نتایج دو آزمایش حیاتی، تروپانین و گاز خون، که در اوایل بستری به دست آمده بود، که باید سیگنالی برای ارسال فوری او به ICU باشد.
- عدم توجه پرستاران در ایستگاه پرستاری یا پاسخ به آلارم های صوتی و تصویری که باید آنها را از وخامت وضعیت ماکارینا آگاه می کرد.
- یادداشت‌های متناقضی از کارکنانی که در آن شب کار می‌کردند در مورد زمان دقیق فعال شدن کد آبی و زمانی که ماکارینو مرده پیدا شد وجود دارد، که این سؤال را در مورد اینکه آیا کارکنان در شروع CPR کند بوده‌اند ایجاد می‌کند.
در این دعوا مجموعاً یک میلیون دلار درخواست شده است: 100000 دلار برای هر یک از هشت فرزند بازمانده ماکارینا و 100000 دلار برای هر یک از خانواده های دو فرزند او که فوت کرده اند.
فرضیات در مورد زبان
این دادخواست همچنین ادعا می کند که کارکنان بیمارستان فرضیات نادرستی در مورد مهارت های انگلیسی ماکارینو داشته اند.
در این دادخواست آمده است که پزشک اورژانس که اولین بار در آن شب ماکارینا را دید، در یادداشت های خود اشاره کرد که بیمار “نه انگلیسی و نه فرانسوی صحبت می کند.”
در این دادخواست آمده است: “مادر شاکیان انگلیسی صحبت می کرد اما سمعک همراه خود نداشت.”
در این دادخواست آمده است: «مشخص نیست که متهم با توجه به این خطای زبانی چگونه با مادر شاکیان ارتباط برقرار کرده و آیا پرستاران نیز این فرض را داشته اند یا خیر.
این خانواده ادعا می کنند که با درک نکردن توانایی های زبانی ماکارینا، بیمارستان حق اطلاعات و ارتباطات او را نقض کرده است.
آمبولانس به «سهل انگاری» متهم شد.
این دادخواست همچنین به «الگوی مستند از سهل انگاری در بیمارستان» اشاره می کند بررسی روزنامه مونترال حدود شش مرگ هشدار دهنده در اورژانس از سال 2019 تاکنون.
در پاسخ به مقاله روزنامه، کریستین دوبه، وزیر بهداشت، گزارشی مستقل را به بخش اورژانس بیمارستان سفارش داد که در آن توصیه می‌شود برای محافظت از بیماران، نوسازی‌های فوری انجام شود.
هیچ یک از ادعاهای مطرح شده در دادخواست در دادگاه مورد بررسی قرار نگرفته است.
الکساندر کادیر، مشاور روابط عمومی CIUSSS جزیره غربی، در ایمیلی به CBC News پاسخ داد.
کادیر با اشاره به اینکه مقامات CIUSSS با خانواده ملاقات کرده اند، گفت: «کارکنان CIUSSS درک می کنند که این روزهای سختی برای عزیزان است.
Cadier گفت CIUSSS در مورد ادعاهای خاص در دادخواست اظهار نظر نمی کند، اما او گفت CIUSSS چندین تنظیم برای بهبود کیفیت مراقبت در بخش های اورژانس Lakeshore انجام داده است، از جمله:
- جلسات ماهانه کارشناسان برای تجزیه و تحلیل رویدادهای نامطلوب و بهبود عملکرد.
- ادغام چهار مشاور پرستار اورژانس برای نظارت و حمایت از پرستاران جدید، ارائه آموزش و تقویت عملکرد پرستاری.
- کارکنانی که به طور منظم بر کاربرانی که در معرض خطر افتادن هستند نظارت می‌کنند، هر 15 دقیقه یک بار دور می‌زنند.
کادیو همچنین گفت که ماه آینده بخش اورژانس به یک ساختمان مدولار موقت جدید که برای افزایش فضا طراحی شده است منتقل خواهد شد که به گفته او محیطی مدرن و ایمن را تضمین می کند.
بازسازی کامل اورژانس هنوز سال ها باقی مانده است.
خانواده ماکارینوف یک کنفرانس مطبوعاتی با مرکز تحقیقات و اقدام در مورد روابط نژادی در 9 مه برگزار خواهند کرد تا در مورد محاکمه صحبت کنند.